Профилактика и лечение тромбоза поверхностных и глубоких вен нижних конечностей


Зиновьев Е.В.,
к.м.н., врач-хирург

12.07.2005

Тромбофлебиты подкожных вен и острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей - распространенные заболевания, встречающиеся у 3-20 % населения. Наиболее часто ими страдают женщины в возрасте 40-50 лет. Главная опасность этих заболеваний — тромбоэмболия легочных артерий, которая возникает у 25-37% пациентов.

В развитии острого венозного тромбоза наиболее частыми факторами риска являются:

1. Возраст.
После 40 лет через каждые 10 лет риск тромботических осложнений удваивается. По данным В.С. Савельева (2001), частота венозных тромбозов у мужчин составляет 0,5% в возрасте до 50 лет; 0,9% в возрасте 54 года; 1,3% в возрасте 60 лет; 2% в возрасте 67 лет; 4,5% в возрасте 75 лет и 3,8% в возрасте 80 лет. Происходит это в связи со склерозом венозной стенки и стазом крови в глубоких венах.

2. Операция.
Характер, травматичность и продолжительность хирургических операций особенно в зоне венозных сплетений и крупных вен играют основную роль. Травма тканей, кровопотеря, нарушение микроциркуляции, стресс, длительный наркоз с релаксацией мышц приводят к активации тканевых факторов свертывания крови, выбросу большого количества тромбопластина, активации внутрисосудистых факторов свертывания, уменьшению активаторов плазминогена и снижению фибринолитической активности крови. С другой стороны, релаксация мышц при эндотрахеальном наркозе приводит к стазу крови. С учетом этих факторов опасность тромботических осложнений удваивается с каждым часом операции (Баешко А.А., 1999).

3. Переломы костей нижних конечностей.
Политравма и иммобилизация часто вызывают тромбоз глубоких вен. Так, при переломах костей голени тромбоз глубоких магистральных вен и их притоков отмечается у 60-70% пострадавших. Поступление большого количества тромбопластина из размозженных и травмированных мышц и тканей, нарушение оттока из-за гематомы и отсутствие мышечных сокращений, замедление кровотока и стаз при длительной иммобилизации способствуют развитию тромбоза в венозном русле.

4. Расширение подкожных вен и хроническая венозная недостаточность (Кириенко А.И. и соавт., 2001).

5. Ожирение.
Установлено, что у больных ожирением чаще развиваются тромбоэмболические осложнения, при 3-4 степени ожирения после 40 лет их риск увеличивается в 5 раз.

6. Наличие онкологических (злокачественных) новообразований.
Наиболее часто флеботромбоз возникает при аденокарциномах, которые продуцируют муцин (опухоли поджелудочной железы, легких, желудка, толстой кишки, яичников). Кроме того, флеботромбоз часто возникает при опухолях головного мозга, лейкемии, миеломной болезни. Риск тромбоза и тромбоэмболии у онкологических больных после операции в 2-3 раза больше, чем у общехирургических больных при аналогичных операциях.

7. Длительный постельный режим
Особенно при нарушении мозгового кровообращения, политравме, ожогах, после длительных операций является частой причиной тромбо-образования в венах нижних конечностей.

8. Недостаточность кровообращения П-Ш степени с отеками конечностей и гипокинезия.

9. Беременность и роды.
Длительная статическая нагрузка, физиологическая дилатация вен нижних конечностей и таза с изменением гемодинамики, особенно на фоне уже имеющейся патологии вен, представляют большую угрозу развитию тромбоза и эмболии легочной артерии.

10. Терапия эстрогенами (прием противозачаточных лекарств).

11. Гиперкоагуляционные синдромы.

12. Травмы сосудов (бытовые, производственные, дорожно-транспортные, огнестрельные).

13. Сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, эндартериит, васкулиты, системные аутоиммунные заболевания).

14. Переохлаждение, перепады температуры, обезвоживание.

15. Длительные путешествия, неудобное положение нижних конечностей при длительной езде, полетах на самолете.

16. Вирусные и бактериальные инфекции, которые часто приводят к повреждению эндотелия токсинами.

Нередко больные с острым тромбофлебитом не могут указать причину, которая привела к тромбозу, и недоумевают, как на фоне общего благополучия могла возникнуть болезнь. Если более длительно проследить образ жизни пациента до забо¬левания, то в большинстве случаев можно выяснить довольно существенные погрешности в питании, режиме дня, небольшие травмы и неудобные положения тела, которые прошли для больного незаметно, но способствовали развитию заболевания.

Острому тромбофлебиту очень часто предшествуют: острые респираторные заболевания дыхательных путей, тонзилиты, аллергические состояния, переохлаждения, злоупотребление жирной пищей, алкоголем, никотином.

Профилактика

Проводить целенаправленную профилактику тромбоза подкожных и глубоких вен в обычных жизненных условиях — очень трудная и сложная задача из-за многообразия факторов риска и этиологических моментов. Однако проведение целенаправленной профилактики осложнений тромбоза в амбулаторных условиях и развития тромбоза и эмболических осложнений в стационаре реально возможно. Основными профилактическими мероприятиями являются устранение этиологических моментов и факторов риска, перечисленных выше; правильная эластическая компрессия, адекватный режим активности и правильно подобранная антикоагулянтная и дезагрегантная терапия.

Клинические проявления

Тромбофлебит подкожных вен. распознавание острого варикотромбофлебита не вызывает особых затруднений. Больных беспокоят тянущие острые боли по ходу большой или малой подкожной вены и гиперемия, пальпация резко усиливает болевой синдром. Определяется инфильтрация мягких тканей по ходу тромбированной вены, шнуровидный тяж с местным повышением температуры по ходу тяжа. В некоторых случаях отмечаются и общие симптомы в виде повышения температуры тела и недомогания. Тромбоз глубоких вен. Клиническая картина при остром тромбозе глубоких вен определяется внезапно возникшим нарушением венозного оттока при сохраненном притоке артериальной крови.

Основные симптомы:

1. Острая распирающая боль в области икроножных мышц.
2. Отек мышц стопы и голени.
3. Цианоз кожи.
4. Переполнение подкожных вен стопы.
5. Повышение локальной температуры.
6. Боли по ходу сосудистого пучка.
7. Усиление боли при тыльном сгибании стопы из-за натяжения икроножных мышц и сдавления вен (симптом Хоманса).
8. Болезненность голени при передне-заднем сдавлении (симптом Мозеса).
9. Боли в икроножных мышцах при давлении манжетки сфигмоманометра до 150 мм рт.ст. (симптом Ловенберга).

При тромбозе подколенной вены увеличивается объем всей голени на 3-4 см и более, при тромбозе бедренной вены клиническая картина проявляется более ярко и отмечается отек не только на стопе и голени, но и на бедре. Здесь же отмечаются болезненность по ходу сосудистого пучка. Кроме этих локальных симптомов наблюдаются общие симптомы асептического воспаления:

1) Умеренное повышение температуры,
2) Лейкоцитоз,
3) Адинамия,
4) Слабость.

Клиническая картина при поверхностном и глубоком тромбозе вен во многом зависит от протяженности тромботического процесса, скорости образования, степени и быстроты распространения в дистальном и особенно в проксимальном направлении.

Самым опасным при тромбозе глубоких вен и тромбофлебите подкожных вен является восходящий характер процесса, т.е. когда тромботический процесс распространяется из дистальных отделов в проксимальные, что реально угрожает тромбоэмболией легочной артерии. Ситуация усугубляется тем, что у значительного числа больных при восходящем тромбофлебите подкожных вен верхушка тромба располагается на 10-15 см проксимальнее пальпируемого тяжа и инфильтрата. Наиболее опасны "флотирующие" тромбы, когда дистальная часть тромба фиксирована к венозной стенке, а проксимальная - свободно свисает в просвет вены, где фиксация тромба в этих случаях слабая. Достаточно небольшие колебательные движения, усиление скорости кровотока в венах, неловкое движение, вставание с постели, вызывают отрыв тромба и эмболию легочной артерии. Такие тромбы, по В.С.Савельеву и А.И.Кириенко, называются эмбологенными.

Диагностика

Дифференциальную диагностику следует проводить с такими заболеваниями, как лимфангит, рожистое воспаление, узловая эритема, аллергический дерматит.
Основное место в диагностике тромботического процесса в венозной системе наряду с клинической картиной занимают ультразвуковые методы диагностики.

I. Ультразвуковая допплерография - самый распространенный метод, который позволяет достаточно четко выявить тромбоз и его локализацию. Однако этот метод не позволяет достоверно установить протяженность тромботического процесса, характер кровотока и состояние венозной стенки, особенно глубоких вен.

II. Дуплексное ангиосканирование — наиболее точный и высокоинформативный метод в диагностике венозного тромбоза. Ангиосканирование позволяет верно оценить состояние венозной стенки и просвета, установить характер тромбоза (пристеночный или полный), определить дистальную и проксимальную границу тромба, оценить проходимость перфорантных вен и судить о выраженности воспалительной инфильтрации окружающих тканей (перифлебит). Ультразвуковое дуплексное сканирование, проводимое при диагностике, позволяет выбрать наиболее верную тактику лечения в каждом конкретном случае.

III. Рентгеноконтрастная флебография при тромботическом процессе в венах дистальнее паховой складки применяется исключительно редко. При наличии тромботического процесса в подвздошных венах и нижней полой вене выполняется ретроградная илеокаваграфия, что позволяет четко определить проксимальную границу тромба, его характер, эмбологенность и выбрать тактику дальнейшего лечения. При флотирующем характере тромба диагностическая процедура сразу же должна перейти в лечебную в плане имплантации кава-фильтра. Если это невозможно, то хирурги прибегают к экстренным операциям, препятствующим отрыву тромба и эмболии легочной артерии.

Лечебная тактика

При лечении острого венозного тромбоза поверхностных и глубоких вен конечностей необходимо решить несколько задач:

1. Препятствовать прогрессированию тромбоза.
2. Предотвратить тромбоэмболию легочной артерии.
3. Способствовать быстрой реканализации и достижению компенсации венозного оттока.
4. Провести профилактику посттромбофлебитического синдрома.

В решении этих задач важное значение имеют:

1. Режим физической активности.
2. Правильная и длительная эластическая компрессия.
3. Эффективность фармакотерапии.
4. Своевременное хирургическое лечение.
5. Квалифицированная реабилитация.

Ведущим методом лечения тромбофлебита подкожных вен и глубоких вен бедра и голени является консервативная терапия, для чего больной с острым тромботическим процессом в венозном русле должен быть срочно госпитализирован в отделение сосудистой или общей хирургии. Больного с острым венозным тромбозом изначально необходимо расценивать как кандидата на тромбоэмболию легочной артерии.

Режим.

Больным с тромбофлебитом подкожных вен голени двигательную активность не снижают при условии адекватной компрессии эластическим бинтом. При тромбозе глубоких вен голени, бедра и подвздошных вен первые 3—5 сут до снятия венозной гипертензии и инструментального обследования на предмет характера тромбоза (локализация, эмболоопасность) рекомендуется постельный режим. При отсутствии флотации и эмбологенности больным разрешают активный образ жизни с правильной эластической компрессией всей конечности до паховой склад¬ки. В тех случаях, когда нет возможности провести полно¬ценное обследование (ультразвуковое сканирование), больные должны находиться на постельном режиме 7—10 сут на фоне антикоагулянтной и компрессионной терапии. Это время достаточно для снятия угрозы тромбоэмболии легочной артерии и фиксации тромба к венозной стенке, и больным разрешают вставать, дозировано ходить по палате, активно сгибать и разгибать стопы и пальцы. В период постельного режима и особенно при имеющемся отеке конечности следует поднять нижний конец кровати для улучшения венозного оттока.

Компрессионная терапия

Всем больным с острым тромбозом как поверхностных, так и глубоких вен в обязательном порядке необходимо проводить эластическую компрессию всей нижней конечности. С помощью эластических бинтов проводится адекватная компрессия от стопы до паховой складки. Эластическая компрессия приводит к улучшению венозного оттока, развитию венозных коллатералей, предотвраща¬ет разрушение клапанов.

Эффективность эластической компрессии повышается, если кожу на месте тромботического процесса обильно смазывать активными флеботропными препаратами.

Антикоагулянтная терапия является наиболее эффек¬тивным методом лечения острых венозных тромбозов. В первые часы госпитализации больных острым тромбозом глубоких вен бедра и голени, а также при тромбозе подвздошных вен (илеофеморальный тромбоз) назначают антикоагулянты прямого действия: гепарин по 5 тыс. ЕД подкожно 4—6 раз в сутки. Гепарин инактивирует тромбин и препятствует образованию тромба.

Эффективность гепаринотерапии определяется:

1) Удлинением времени свертывания крови в 1,5—2,5 раза от исходного;
2) Активированное частичное тромбопластиновое время должно быть удлинено 1,5-2,5 раза.

Через 5-7 сут после начала приема гепарина переходят на оральные антикоагулянты или дезагреганты.

Антиагреганты

Ацетилсалициловая кислота по 50 мг в сутки. При заболе¬ваниях желудка и кишечника и для профилактики ульцерогенных осложнений рекомендуется прием таблеток ацетилсалициловой кислоты, покрытых оболочкой, 100 мг в сутки в течение 4—8 нед в зависимости от течения тромбоза.

Антикоагулянты непрямого действия

Варфарин — антикоагулянт для длительного применения. Механизм действия — торможение синтеза витамина К. Назначают 2 раза в сутки. В первые 3 дня по 1 таблетке, затем дозу снижают. Для контроля эффективности используют международный стандарт - международное нормализованное отношение (МНО). В норме МНО равно 0,8-1,2. При лечении варфарином МНО должно быть не ниже 2,0—2,2. МНО определяется через каждые 7-10 сут.

Антибактериальная терапия

При выраженных местных и общих проявлениях воспалительной реакции больным назначают пероральные (ципрофлоксацин) или парентеральные эффективные антибиотики (цефазолин, оксациллин, линкомицин, цефотаксим и др.) в течение 5-7 сут.

Реологическая терапия

При тромбозе глубоких вен голени, бедра и илеокавального сегмента внутривенно в течение 10-15 суток вводят внутривенно капельно:

1. Реополиглюкин 400-800 мл.
2. Пентоксифиллин 10-15 мл
3. Никотиновую кислоту 4—6 мл
4. Гепарина 5 тыс. ЕД

Хирургическое лечение

Если при динамическом ультразвуковом исследовании или на илеокаваграфии имеются симптомы прогрессирования тромба в проксимальном направлении или его флотации, показаны хирургические методы лечения:

Местное консервативное лечение

В амбулаторно-поликлинических условиях больные в течение 3—6 мес, а в некоторых случаях до года, а то и дольше, должны проводить компрессионную терапию (эластическими бинтами или чулками). Ежедневно утром и вечером в больную конечность легкими движениями втирают венотропные препараты. Традиционно для этого используют мази: гепатромбин, миотон-гель, гинкор-форт, троксерутин. Возможен прием таблетированных венотоников - эскузан по 2 драже 3 раза в сутки, детралекс по 1 капсуле 500 мг 3 раза в сутки венорутон, анавенол и др.

Принципиально новым подходом для лечения и профилактики варикозной болезни и тромбофлебита является местное использование препаратов прополиса из-за их способности повышать тонус вен, улучшать микроциркуляцию и нормализовывать в них кровоток. Действующее начало «Прополиса Гелианта» - различные фракции флавоноидов (диосмин и др.) является мощным венотоником. Противовоспалительное действие прапарата способствует укреплению венозной стенки, уменьшает отек. Кроме этого, препараты прополиса обладают мощным обезболивающим эффектом (сравнимого с действием местных анестетиков), противозудным, а также антимикробным действием, что крайне желательно при развитии трофических язв венозной этиологии. Способность препаратов прополиса стимулировать процессы репаративной регенерации и ускорять заживление кожных дефектов различной этиологии (Атясов Н.И. и соавт., 1972; Зиновьев Е.В., 2004) делает их препаратом выбора в этих условиях.

Способ применения препарата «Прополис Гелиант» идентичен общей методологии применения, эффект заметен уже после 2 недель применения. Полный курс лечения составляет 2 месяца – 1 месяц лечебного курса + 1 месяц поддерживающего. Вопрос о прекращении лечения должен ставить ангиолог после подтверждения клинически и ультрасонографически компенсации венозного оттока и реканализации тромбированных вен.

Список литературы:

1. Баешко А.А. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и эмболия легочной артерии: предрасполагающие факторы и уровни риска развития. Хирургия, 1999; 3:31-4.
2. Кириенко А.И. Варикотромбофлебит в практике амбулатор¬ного хирурга. Амбулат. хирургия, 2001:2:33-6.
3. Савельев В.С. Флебология, М., 2001.

Источник: www.peterkaliniak.com