Сопутствующие ретенции зубов патологические процессы


Коронка ретенированного зуба закрыта мешочком, выстланным эпителием, образовавшимся от эпителия наружной эмали, состоящим из ткани мезодермального происхождения. Мешочек на границе эмали и цемента плотно пристает к анатомической шейке зуба по всей поверхности. Если щель между мешочком и эмалью зуба увеличивается и заполняется жидкостью, то образуется фолликулярная киста. Этот заполненный жидкостью мешочек при резком увеличении ведет к рассасыванию окружающей костной ткани.

В результате инфицирования оболочки фолликулярной кисты со стороны полости рта может наступить ее нагноение, напоминающее по течению гнойный периостит. Воспаление может носить острый, подострый или хронический характер. Хроническое воспаление может сопровождаться образованием свищей на десне, реже - на коже. Хроническое воспаление кисты отличается бессимптомным течением. Из-за распространенности процесса и в результате неожиданного обострения может развиться околокистозный остеомиелит.

Если ретенция верхнего восьмого зуба сопровождается образованием фолликулярной кисты, то стенка кисты может выбухать в гайморову пазуху и при отсутствии костной стенки своей оболочкой соприкасаться со слизистой оболочкой полости. Бывает, особенно в последнем случае, что воспаление, вызывающее нагноение фолликулярной кисты, сопровождается гнойным гайморитом.

Если фолликулярная киста начинается у нижнего ретенированного восьмого зуба, то при хроническом воспалении в процесс вовлекается нижнечелюстной нерв, возникают явления периневрита. Этот процесс вызывает такие же симптомы, как при невралгии.

Ретенированный зуб, прорезаясь, оказывает давление на окружающие ткани. В результате этого возможно рассасывание кости или ткани соседнего зуба. При ретенции верхнего восьмого зуба это явление часто наблюдается у второго верхнего большого коренного. Рассасывание может распространиться на стенку лунки соседнего зуба, периодонт, вплоть до пульпы. В связи с этим могут появляться невралгические боли (рис. 6).

Рассасывание ткани корня зуба при ретенции соседнего зуба

Рис. 6. Рассасывание ткани на дистальном щечном корне левого верхнего второго большого коренного зуба при восьмом зубе, ретенированном в медиально-угловом положении.

Если поверхность, подвергающаяся давлению, не полностью покрыта десной и зуб находится в медиально-угловом положении, то в результате давления на шейке второго большого коренного зуба или на его дистальном корне может образоваться кариес. Нередко этот процесс наблюдают в стадии образования пульпита. Возможно, что коронка восьмого зуба, имеющего медиально-угловое положение, также кариозна (рис. 7).

Кариес соседнего зуба на месте соприкосновения с ретенированным зубом

Рис. 7 а - ретенированный в медиально-угловом положении правый верхний восьмой зуб вызвал кариес соседнего зуба на месте соприкосновения; б - подобное образование кариеса в результате ретенции нижнего восьмого зуба, который также кариозный.

Если с коронкой зуба, находящегося в полной костной ретенции, граничит зуб с омертвевшей пульпой, то хронический процесс у его верхушки может вызвать хронический верхушечный периодонтит.

При атрофии альвеолярного отростка, когда пользуются съемным протезом, больной и врач не знают о наличии ретенированного зуба. При медленном росте его коронка будет покрыта только зубным мешочком и десной. Десна между пластинкой протеза и коронкой зуба будет воспалена, и может наступить острый или подострый перикоронит с образованием абсцесса. После самопроизвольного вскрытия абсцесса через образовавшийся свищевой ход - из-за хронического перикоронита - длительное время может выделяться гной. Этот процесс с самого начала может носить хронический характер.
Свищи образуются преимущественно на собственно десне, однако в зависимости от положения коронки ретенированного зуба свищи могут также образовываться и на слизистой оболочке нёба. Свищ способствует возникновению кариеса ретенированного зуба, который может сопровождаться пульпитом, периодонтитом, периоститом. При давлении пластинки съемного протеза на слизистую оболочку и зубной мешочек, покрывающие коронку ретенированного зуба, на большем или меньшем участке происходит атрофия слизистой, и определенный сегмент коронки зуба будет виден во рту.

Пока коронку ретенированного зуба полностью покрывает десна (речь идет о больном, не пользующемся съемным протезом), вокруг этой коронки воспалительный процесс образуется относительно редко. Если зуб (верхний, и особенно нижний восьмой) прорезался хотя бы своим медиальным бугром, то непрерывность слизистой оболочки нарушается, и образуется пространство между коронкой и оставшейся частью зубного мешочка, которое способствует образованию периостита (рис. 8). В околокоронковом мешочке имеются благоприятные условия для развития гноеродных бактерий, грибков и различных сапрофитов.

Частичная ретенция нижнего восьмого зуба

Рис. 8. Частичная ретенция нижнего восьмого зуба. 1 - многослойный плоский эпителий десны; 2 - собственная соединительная ткань десны; 3 - слой клетчатки зубного мешочка; 4 - внутренний слой эпителия зубного мешочка (наружный эпителий эмали); 5 - перекоронарная щель; 6 - эмаль зуба; 7 - дентин; 8 - пульпа.

Перикоронит наблюдается, в основном, в области нижнего восьмого зуба.

Перикоронит может быть изолированным, в этом случае воспаление локализуется на покрывающей коронку зуба десне и зубном мешочке. Клинический опыт показывает, что зубной мешочек до некоторой степени локализует воспалительный процесс (Вассмунд). Поэтому речь может идти об изолированном перикороните как о самостоятельном виде заболевания, которое может носить острый, подострый или хронический характер. Что касается клинического проявления процесса, то различают язвенный перикоронит и гнойный перикоронит.

Язвенный перикоронит - результат инфекции фузоспирохетами. Если его оставить без соответствующего лечения, то он может явиться началом диффузного язвенного гингивита, а возможно - и язвенного стоматита. В случае язвенного перикоронита по краям десны, покрывающей коронку восьмого зуба, виден некротический ободок. После удаления налета, покрывающего язву, кровоточивость краев язвы указывает на такой процесс перикоронита, когда хирургическое вмешательство строго противопоказано и целесообразно лишь консервативное лечение.

Гнойный изолированный подострый перикоронит в основном носит хронический характер. При надавливании на мягкие ткани, покрывающие коронку восьмого зуба, из мешочка выделяется гнойный экссудат. На внутриротовом рентгеновском снимке наблюдается краевое рассасывание костной ткани в ретромолярной области, если восьмой зуб ретенирован в вертикальном, наклонном или горизонтальном положении; такие изменения на рентгеновском снимке указывают на наличие хронического перикоронита (Вассмунд). Зубной мешочек далеко не всегда изолирует воспалительный процесс. Таким образом, ограниченный хронический перикоронит может сопровождаться диффузным перирадикулярным оститом. В результате этого процесса по ходу альвеолярного нерва нижней челюсти может возникнуть хронический периневрит (рис. 9).

Нередко хронический перикоронит сопровождается хроническим цементитом, что может привести к гиперцементозу.

Диффузный околокорневой периодонтит и периневрит

Рис. 9 а - частичная ретенция нижнего восьмого зуба, находящегося в вертикальном положении; деструкция кости ретромолярной области; б - краевая деструкция при горизонтальном положении зуба; в - диффузный околокорневой периодонтит и периневрит.

Если острый гнойный перикоронит распространяется за пределы зубного мешочка или же наступает обострение хронического перикоронита, то могут возникнуть явления пародонтогенного периостита. В случае изолированного перикоронита тризм челюстей, как правило, не наблюдается. Отличительным же симптомом периостита является тризм различной степени. С такими явлениями редко встречаются при процессе в области верхнего восьмого зуба и относительно часто - в связи с ретенцией нижнего восьмого зуба.

Среди процессов периостита, имеющих острый гнойный характер, наиболее часто встречаются с перикоронарным абсцессом. В случае локализованного процесса гнойный экссудат находится в промежутке между мягкими тканями, покрывающими ретенированный восьмой зуб, и его коронкой, что вызывает выбухание в этой области (рис. 10).

Перикоронарный абсцесс, вызванный ретенцией левого нижнего восьмого зуба

Рис. 10. Перикоронарный абсцесс, вызванный ретенцией левого нижнего восьмого зуба.

Среди локализованных процессов наиболее часто образуется абсцесс вокруг переднего края жевательной мышцы. Гнойный очаг располагается вблизи щечной поверхности зуба. Часто он расположен в медиальном направлении, и соответственно здоровому второму большому коренному зубу в области переходной складки наблюдается небольшое флюктуирующее уплотнение (рис. 11). В некоторых случаях образование гнойника отмечается в области здорового первого большого коренного зуба. Если околожевательный абсцесс вскрывается самопроизвольно или же лечение в этом случае ведется не специалистом и вскрытие гнойника производится без учета наличия ретенции восьмого зуба, то после исчезновения острых симптомов могут возникнуть свищи. В запущенном случае вскрытие околожевательного абсцесса наружным разрезом или же самопроизвольное вскрытие его со стороны кожи вызывает образование свища на лице. Свищ, как правило, проходит у края тела нижней челюсти соответственно жевательной мышце и ведет через ткани щеки к околокоронковому мешочку ретенированного восьмого зуба.

Абсцесс в области жевательной мышцы

Рис. 11. Абсцесс в области жевательной мышцы.

Распространение острого гнойного процесса перикоронарного происхождения на область щеки проявляется в образовании абсцесса в нижней части щеки (рис. 12).

Абсцесс щеки

Рис. 12. Абсцесс щеки.

Распространение же в ретромолярную область, согласно Харнишу, может послужить причиной перитонзиллярного абсцесса. В этом случае гнойный экссудат распространяется в область глотки и мышц мягкого нёба под слизистой оболочкой по рыхлой клетчатке (рис. 13).

Ретромолярный абсцесс.

Рис. 13. Ретромолярный абсцесс. 1 - сжиматель глотки; 2 - нёбная миндалина; 3 - слизистая оболочка боковой стенки глотки; 4 - полость абсцесса; 5 - щечная мышца.

Характерными симптомами образовавшегося абсцесса являются температура, тризм, тяжелое и болезненное глотание, явно выраженный подчелюстной лимфаденит и гнусавость при разговоре.

Прогрессирующие процессы пародонтогенного периостита перикоронарного происхождения проявляются в виде околонижнечелюстных инфильтратов, склонных к гнойному расплавлению. В крыловидно-челюстном пространстве и в позадичелюстной ямке могут образовываться и абсцессы. При распространении инфильтрата на внутреннюю поверхность нижней челюсти абсцессы могут наблюдаться над челюстно-подъязычной мышцей в виде подъязычного абсцесса или же под челюстно-подъязычной мышцей - в виде гнойных инфильтратов подчелюстной области.

Тяжелое течение наблюдается при наличии инфильтратов, которые образуются от верхнего ретенированного восьмого зуба и распространяются в позадичелюстную ямку. Точно так же тяжело протекают инфильтраты крыло-челюстного пространства с распространением в окологлоточное пространство.

Образовавшиеся в результате гнойного перикоронита острые воспалительные процессы надкостницы могут сопровождаться более или менее распространенным остеомиелитом. Опыт показывает, что острые прогрессирующие надкостничные процессы перикоронарного происхождения склонны к образованию абсцессов и только редко носят характер флегмоны.

Badis 22.06.2002
Выпуск 14