Лечебно-диагностический процесс: разумный минимум или источник дохода?


Введение некоторое время назад в Российской Федерации так называемой коммерческой медицины и её стремительное распространение среди субъектов медицинской деятельности породило новое в российской медицинской практике, но достаточно выраженное в государствах с давней историей платной медицины явление как назначение пациенту не обоснованных объективно диагностических и лечебных процедур, требующих дополнительной оплаты. Явление это наблюдается и среди государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, получивших в установленном законодательством порядке право на оказание платных медицинских услуг, однако наибольший "расцвет" указанное явление приобрело в частных медицинских клиниках и центрах.

Как любой новый процесс и любое новое явление в обществе и на экономическом рынке, расширение диагностических и лечебных назначений, не всегда обусловленное тяжестью патологического процесса и существующей практикой лечения, требует детального анализа, а именно: анализа причин и масштабов явления, а также соотношения его с действующим законодательством.

Причины распространения такого, иногда слишком обширного, подхода к диагностике заболеваний и лечению пациентов, условно можно разделить на две группы - явные и скрытые. Следует отметить, что обе эти группы причин друг другу противоречат настолько, что, явные причины, будучи воспринятыми пациентом, нивелируют скрытые причины до уровня мотивов (отвечающих, как известно, не на вопрос "почему?", а на вопрос "зачем?").

Явной, или, вернее, декларируемой, причиной необоснованных назначений является, в первую очередь, выполнение не только необходимого перечня диагностических процедур и манипуляций, но и проведение абсолютного комплекса возможных и доступных для проведения мероприятий, направленных на доскональную диагностику заболевания по всем параметрам, либо однозначное исключение заболевания. Безусловно, одной из важнейших задач диагностического этапа является выявление заболеваний, имеющихся у пациента, дифференциальная диагностика наиболее близких друг к другу заболеваний и их исключение. Проблема возникает тогда, когда клиническая картина уже достаточно ясна для врача, или заболевание идентифицировано настолько, что дальнейшая дифференциация необходимую схему лечения изменить не в состоянии (к примеру, клиническая картина, укладывающая в картину инфекционного заболевания, характерного для определённого вида возбудителей, не требует дальнейшего выделения и типирования определённых штаммов микроорганизмов, так как требуемое лечение от этого не меняется).

Надо отметить, что "смазанность" клинической картины заболевания, а иногда и намеренное распределение диагностических мероприятий во времени таким образом, чтобы заболевание "объективно" как можно дольше оставалось не диагностированным, позволяют назначать и проводить пациенту весь возможный на клинической и методической базе медицинского учреждения перечень процедур, манипуляций, анализов и т.п., "до полного установления диагноза". Пациент, не знающий своего заболевания, не знакомый с особенностями его течения, да и в силу закона не обязанный знать о характеристиках оказываемой ему услуги, практически в абсолютном большинстве случаев не ставит под сомнение правильность и обоснованность врачебных назначений, от которых, как он полагает, зависит правильность его последующего лечения.

Это, в свою очередь, обусловливает и скрытность причин, действительно являющихся побудительным мотивом к необоснованным назначениям и лечебным процедурам. Можно утверждать, что коммерциализация изрядной части медицинских услуг ведёт к стремлению увеличить число оказываемых на возмездной (платной) основе услуг, что, безусловно, ведёт к увеличению денежного оборота от их оказания. К сожалению, именно такой "предпринимательский" мотив и служит основным при назначении необоснованных назначений и их реализации.

Не секрет, что продажа товаров и услуг так называемого "сопутствующего" характера широко распространена практически в любой сфере предпринимательской деятельности, связанной с продажей товаров и оказанием услуг населению. Так, например, купив чашку кофе, вы обнаруживаете необходимость купить сахар и сливки, не вошедшие в стоимость уже сделанной вами покупки; пользуясь услугами парикмахерской, вы бываете поставлены перед необходимостью осуществления предварительных процедур по мытью волос, без которых стрижка невозможна, но которые требуют дополнительной оплаты, и тому подобные примеры, которые каждый из читателей может вспомнить самостоятельно. Такого рода навязывание услуг некорректно по определению, а иногда и незаконно. Однако убеждение пациента в необходимости приобрести именно медицинские услуги является некорректным и незаконным вдвойне, поскольку специфика медицинских услуг, незнание пациентом объёма диагностических и лечебных мероприятий, доверие к врачу практически исключают самостоятельный анализ пациентом необходимости приобретения таких услуг, ставят в зависимость от их приобретения само лечение.

Кроме того, нередка ситуация, когда пациента ставят перед необходимостью оплаты уже оказанных ему услуг - в такой ситуации разграничить объём обоснованных и необоснованных назначений ещё сложнее и отказаться от получения необоснованных услуг уже невозможно.

Говоря о масштабах этого явления, на основании опыта и имеющихся данных можно однозначно утверждать, что не менее половины медицинских учреждений государственной или муниципальной форм собственности с той или иной периодичностью прибегают к такой форме оказания услуг, тем самым увеличивая объём платных услуг в структуре собственного бюджета. Что же касается частных клиник, центров и фирм, то здесь, к сожалению, случается, что такого рода назначения являются обычной формой обслуживания пациентов, превращаясь в ежедневную наработанную практику.

В большинстве случаев нарушения имеют латентный характер из-за правовой неграмотности пациентов, что не позволяет выделить отдельный вид исковых требований пациентов к субъектам рынка медицинских услуг. Иногда такие нарушения выявляются при проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи, проводимой страховыми медицинскими организациями (СМО) по заявлению пациентов. Однако это не изменяет общей картины, поскольку, во-первых, выявления нарушений такого рода не является целью экспертиз качества оказания медицинской помощи, поэтому, как правило, самостоятельной ответственности за необоснованные назначения не возникает; во-вторых, СМО полномочны проводить экспертизы качества оказания медицинской помощи по отношению к тем лечебно-профилактическим учреждениям, с которыми у СМО заключены договоры обязательного медицинского страхования. Доля добровольного медицинского страхования в структуре деятельности СМО численно незначительна, невключение же частной медицины в систему ОМС практически исключает контроль СМО над коммерческими медицинскими фирмами и центрами.

Необходимо подчеркнуть, что преобладание тех или иных видов необоснованных назначений прямо пропорционально числу отраслей, подвергшихся наибольшей коммерциализации - стоматология, дерматология, пластическая хирургия, наркология, урология, гинекология и ряд других.

При работе над настоящей статьёй авторами был проведён опрос среди врачебного персонала медицинских учреждений Санкт-Петербурга, как коммерческого, так и некоммерческого (бюджетного) профиля. Врачам задавался единственный вопрос: "Используются ли в практике Вашего лечебного учреждения (медицинского центра и т. п.) назначения, заведомо не носящие информативного характера для правильной диагностики и лечения и обусловленные исключительно их возмездным (платным) характером?", в случае положительного ответа просили привести примеры.

Анализ результатов опроса в целом подтверждает вышеизложенные тезисы - анализируемая в настоящей статье проблема действительно существует; проблема приобрела масштабы, заметные для врачебного персонала, способного в силу профессиональных знаний и навыков выявить её и оценить; специфика медицинской деятельности в большинстве случаев не позволяет пациенту (или плательщику за услугу в том случае, когда пациент и плательщик не совпадают в одном лице) адекватно оценить необходимость приобретения конкретных медицинских услуг, что обусловливает латентный характер проблемы.

Помимо формирования общей тенденции, опрос позволил выявить и обобщить интересные практические проявления описываемой проблемы.

Так, в области стоматологии и пластической хирургии нередка ситуация назначения и проведения общего наркоза при отсутствии объективных показаний, что, в свою очередь необоснованно удорожает стоимость оперативного вмешательства.

В области урологии систематический характер приобрели необоснованные диагностические процедуры (например, при обследовании и лечении пациентов с эректильной дисфункцией используется ультразвуковое исследование сосудов половых органов и органов малого таза для выявления нарушений артериального и венозного кровотока. Вместе с тем, несмотря на выявленную тяжесть нарушений кровоснабжения, лечебные мероприятия (в случае отсутствия грубых анатомических изменений) практически всегда включают в себя последовательное назначение единой схемы лечебных действий: вазотропных препаратов, локальных инъекций препаратов простагландинов, при отсутствии эффективности - фаллопластики. Безусловно, важность ультразвукового исследования в процессе выявления ранней стадии рака предстательной железы или очаговых изменений прилежащих органов трудно переоценить, однако низкая специфичность применения метода для оценки кровотоков сосудов органов малого таза позволяет врачам характеризовать применение этого метода в данном случае как имеющее исключительно академический интерес и не позволяющее придать ему большое прогностическое значение).

Наконец, самым распространённым является назначение в рамках диагностического этапа необоснованных анализов. В качестве примера можно привести жалобу от граждан, направленную в ораны управления здравоохранением. Авторами настоящей статьи не анализируются форма, существо или целесообразность жалобы. В аспекте рассматриваемой проблемы интерес представляет сама фабула сложившейся ситуации. Жалоба приводится в сокращении, фамилии заявителей изменены.

Начальнику Комитета здравоохранения Администрации Санкт-Петербурга
от Семёновой С. А., Семёнова С. Э.,
проживающих по адресу Санкт-Петербург, пр-т Просвещения, д. **/**, кв. ***


Заявление

Просим Вас разобраться в сложившейся ситуации. В январе 2004 года мы обратились в Медицинское объединение "Здоровье", для сдачи анализов, чтобы определить причину заболевания наших детей-близнецов, Семёновой Марины и Семёновой Ольги, 2001 года рождения.

Лечащие врачи детей рекомендовали сдать анализы на хламидиоз, микоплазмоз, цитомегаловирус и другие редкие инфекции. Мы уточнили в лаборатории МО "Здоровье" о возможности определения таких инфекций методом ПЦР по моче, как наименее травматичным для детей. Сотрудники лаборатории подтвердили нам такую возможность и уточнили правила забора мочи для девочек, не отметив никаких особых условий и ограничений для сбора биологического материала для этих анализов.

20 января 2004 г. мы отнесли в лабораторию МО "Здоровье" на анализ методом ПЦР две баночки с мочой детей. Результат, который был нами получен спустя 6 часов, нас удивил:
1. биологическим материалом был указан соскоб, хотя сдана была моча;
2. даты исследования у детей не совпадали (19.01.2004 г. и 20.01.2004 г.);
3. анализы детей не совпадали в позиции "цитомегаловирус", зато были обнаружены хламидии и уреаплазмы.

На следующий день 21 января 2004 г. мы отнесли в эту же лабораторию для вторичных анализов мочу мою, Семёновой С. А., и мочу одной из дочек, Ольги. На этот раз хламидии в обоих анализах не были обнаружены, а у дочери Ольги был обнаружен цитомегаловирус, хотя в результатах анализов 20.01.2004 г. его не было.

За разъяснениями мы обратились к заведующей лабораторией МО "Здоровье", которая сообщила, что "вероятно, в один анализ вирус попал, а в другой не попал", анализ часто даёт ложноотрицательные результаты, метод ПЦР по моче для женщин неинформативен, но хламидии у нас есть", и что вся наша семья может начинать лечиться.

22 января 2004 г. мы обращаемся в Центр профилактики и борьбы со СПИД и инфекционными заболеваниями и сдаём кровь на анализ. Результаты отрицательные.

На следующий день мы везём детей в указанный Центр, где у девочек берут кровь на анализ на эти же инфекции. Результаты отрицательные.

С результатами из Центра мы вновь обращаемся за разъяснениями в МО "Здоровье". К предыдущим разъяснениям добавилось только то, что все анализы, полученные нами в другом учреждении, не показательны, методы их проведения устаревшие и неинформативные. Нам было предложено пересдать в лаборатории МО "Здоровье" анализы детей на хламидиоз (соскоб и мочу методом ПЦР).

В силу возникшего недоверия к достоверности результатов, мы не решаемся травмировать двухлетних детей процедурой взятия соскоба. 06 февраля 2004 г. мы берём утреннюю порцию мочи одной из дочерей, делим её на три части, две относим в лабораторию МО "Здоровье" под фамилиями и именами детей, а третью порцию - туда же под вымышленной фамилией. Результаты анализов были разные.

Беседа с заведующей лабораторией и директором МО "Здоровье" проходила в том же ключе, что и предыдущие. Теперь ими был сделан акцент на том, что женщинам анализы по моче методом ПЦР не делают, хотя при сдаче анализов в лабораторию мы оплачивали их и нас никто не предупредил об этом, наоборот, рассказали порядок забора мочи у девочек для анализов методом ПЦР. На вопрос, почему же у нас тогда принимали анализы, директор ответила: "Мы не могли вам отказать". Нас обвинили в медицинской безграмотности и в желании навредить врачам.

Таким образом, потратив 8000 руб. на анализы, мы так и не получили в МО "Здоровье" достоверных результатов анализов".

Обращает на себя внимание настойчивость заявителей в выявлении нарушений и оригинальность использованных ими приёмов. Однако, несмотря на неумелое составление жалобы, заявители выявили значительную проблему, имеющую место почти повсеместно и требующую разрешения, в том числе в административном порядке.

Проведённый опрос выявил и интересную ситуацию, лишь частично находящуюся в поле интереса авторов в связи с подготовкой настоящей статьи, периодически (но и систематически) возникающую в одном из крупных ожоговых стационаров Санкт-Петербурга, а именно - предоставление необоснованно отрицательной информации о тяжести состояния пациента, пострадавшего от несчастного случая на производстве, лицам, оплачивающим его лечение (как правило, работодателю).

Нельзя не проанализировать ситуацию, хорошо знакомую многим врачам. Широкомасштабные рекламные кампании производителей лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения нередко включают, в том числе, личное общение с врачебным персоналом, целью которого является выяснение предпочтений врача при проведении современной фармакотерапии, информирование и формирование интереса врача в назначении конкретных лекарственных препаратов (как правило, здесь речь идёт больше о персонале государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений, нежели о представителях коммерческой медицины). Нередко результатом является массовое назначение врачом пациентам дорогостоящих препаратов при наличии более дешёвых аналогов. С правовой точки зрения такая ситуация в большинстве случаев существенных нареканий не вызывает, это больше вопрос морально-этического свойства.

Между тем, назначение необоснованных диагностических и лечебных процедур, мероприятий и манипуляций, может повлечь за собой ответственность как конкретных лиц, назначающих такие процедуры, так и учреждений или медицинских центров в целом.

Так, врачи могут нести в первую очередь дисциплинарную ответственность, предусмотренную нормами трудового законодательства, поскольку в ряде случаев действия врача образуют состав дисциплинарного правонарушения, то есть нарушения работником (врачом) должностных обязанностей, предусмотренных Трудовым Кодексом РФ, трудовым договором и должностной инструкцией. С практической точки зрения применение дисциплинарного взыскания в такого рода случаях - явление чрезвычайно редкое как не имеющее заинтересованности ни одной из сторон: ни работника, ни работодателя, и, кроме того, чрезвычайно трудно доказуемое при отсутствии доброй воли работодателя.

Гораздо более реальным является привлечение государственного или муниципального учреждения здравоохранения или коммерческого медицинского центра (фирмы, клиники и т. п.) к гражданско-правовой ответственности, предусмотренной действующим законодательством в области прав потребителей.

Часть 2 статьи 16 упомянутого ваше закона прямо запрещает обусловливать приобретение одних товаров или услуг обязательным приобретением иных услуг.

За нарушение указанной нормы лицо, оказывающее услуги потребителю (исполнитель), обязано возместить потребителю в полном объёме все убытки, причинённые вследствие нарушения его права на свободный выбор услуг. При этом под убытками, согласно ч. 2 ст. 15 Гражданского Кодекса РФ, понимаются как расходы, которые потребитель, чьё право на свободный выбор услуг нарушено, уже произвёл или должен будет произвести для восстановления нарушенного права, а также утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые потребитель получил бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было бы нарушено (упущенная выгода).

Отдельно закон устанавливает, что лицо, нарушившее право потребителя на свободный выбор услуг, получило вследствие этого доходы, потребитель вправе требовать возмещения, наряду (то есть одновременно) с другими убытками упущенной выгоды в размере не меньшем, чем такие доходы.

Зиновьев Е.В.
кандидат медицинских наук,
руководитель экспертного отдела
Центра правового обеспечения медицинской деятельности "Группа ОНЕГИН"