Патогенез пиелонефрита у детей


По данным современных исследований, у подавляющего большинства больных пиелонефритом имеются нарушения уродинамики, т.е. затруднения или нарушения естественного тока мочи. При этом считают, что нарушения уродинамики предшествуют возникновению пиелонефрита, только при их наличии и может возникнуть пиелонефрит.

Именно восходящий (уриногенный) путь инфицирования и является ведущим в попадании возбудителя сначала в лоханки, затем в канальцы, интерстиций почки.

Объяснение, каким образом при постоянном токе мочи вниз микробы попадают в почку, даёт учение о рефлюксах (рефлюкс - обратное течение). Рефлюксы представляют собой патологическое явление (хотя могут наблюдаться достаточно часто и у здоровых детей раннего возраста без патологии почек), возникающее в результате анатомических дефектов, препятствующих току мочи, или в результате нарушения нервной регуляции тонуса мускулатуры разных отделов мочевыводящей системы (чаще в нижних её отделах).

Причины уростаза (Н. Е. Савченко):

  1. дискинезия перешейка чашечки
  2. сужение перешейка чашечки
  3. камень лоханки
  4. добавочный сосуд
  5. камень мочеточника
  6. опухоль, сдавливающая мочеточник
  7. ахалазия мочеточника
  8. стриктура мочеточника
  9. уретероцеле
  10. мионейрогенная атония мочевого пузыря
  11. камни мочевого пузыря
  12. дивертикул мочевого пузыря
  13. склероз шейки мочевого пузыря
  14. врождённые заболевания предстательной железы
  15. стриктура мочеиспускательного канала
  16. дивертикул мочеиспускательного канала
  17. сужение наружного отверстия мочеиспускательного канала
  18. фимоз
Различают пузырно-мочеточниковый и лоханочно-почечный рефлюксы. Последний, в свою очередь, делят на пиелотубулярный и форникальный рефлюксы (разрыв свода чашечки). В возникновении восходящего инфицирования почки придают основное значение пузырно-мочеточниковому рефлюксу (другое название - везикоуретральный рефлюкс).

Вторым условием возникновения пиелонефрита (первое - нарушение уродинамики) является повреждение интерстициальной ткани почек. Причинами его могут быть вирусные и микоплазменные инфекции (например, внутриутробное инфицирование вирусом Коксаки В, микоплазмой, цитомегаловирусом и др.), лекарственные поражения (например, гипервитаминоз D), дисметаболическая нефропатия, ксантоматоз и др.

При тщательном исследовании В.М. Державин обнаружил у 15 - 20% детей с хроническим пиелонефритом врождённые дисплазии почек, а у 12% - недоразвитие сосудистого русла почек.

Причиной бактериурии и бактериемии могут быть интеркуррентные заболевания половых органов (вульвиты, вульвовагиниты и др.), кариес зубов, хронический холецистит, колит, хронический тонзиллит и др. Клинический опыт свидетельствует о высокой частоте патологии желудочно-кишечного тракта у больных пиелонефритом.

В настоящее время считается, что в патогенезе хронического пиелонефрита у ряда больных определенная роль принадлежит аутоаллергии. На это указывает наличие у них положительных реакций, свидетельствующих о развитии реакции гиперчувствительности замедленного типа к возбудителю, выделенному из мочи (реакции лейкоцитолиза, бласттрансформации, торможения миграции макрофагов и др.), обнаружение в крови антител к белку Тэмма-Хосфолла.

Таким образом, в патогенезе пиелонефрита играют роль следующие факторы:
  1. нарушение уродинамики - наличие аномалий мочевых путей, везикуло-уретрального рефлюкса, приводящих к задержке мочи;
  2. бактериурия, развивающаяся как при остром заболевании, так и вследствие присутствия хронического очага инфекции;
  3. предшествующее поражение интерстициальной ткани почки (вследствие метаболической нефропатии, перенесенных вирусных заболеваний, злоупотребления некоторыми лекарствами и др.);
  4. нарушение реактивности организма, его гомеостаза, в частности, иммунологической реактивности;
  5. несомненна роль наследственных факторов в патогенезе хронического пиелонефрита. В частности, пиелонефрит может быть проявлением ксантоматоза, наследственных аномалий обмена веществ и тубулопатий с повышенным выделением с мочой цистина, щавелевой кислоты и её солей, мочевой кислоты, фосфатов, продуктов обмена триптофана. Наследственные дефекты иммунитета, фетопатии, приведшие к почечному дизэмбриогенезу - все это факторы, предрасполагающие к возникновению пиелонефрита.
При пиелонефрите вследствие неравномерного проникновения бактерий патологический процесс в почках не носит диффузного характера и даже может быть односторонним. Восходящая инфекция и интерстициальное воспаление повреждают, в первую очередь, мозговой слой почки, т. е. ту часть, которая включает собирательные трубочки и часть дистальных канальцев. Гибель этих отрезков нефрона нарушает функциональное состояние и тех отделов канальцев, которые располагаются в корковом слое почки. Воспалительный процесс, переходя на корковый слой, вторично уже нарушает функцию клубочков, и тогда может развиться тотальная почечная недостаточность.

Прислал Ломанов Андрей 17.05.2002

За публикацию данного материала администрация сайта ответственности не несет. По всем вопросам обращаться по адресу: Lomanov_Andrey@rax.ru