Способы гипотермии


Все способы гипотермии следует разделить на три большие группы:
  1. Способы, при помощи которых, гипотермия достигается охлаждением наружной поверхности тела;
  2. Способы, при которых охлаждается кровь больного вне организма;
  3. Способы, при которых гипотермия наступает в результате контакта холодного агента с внутренним органом.
Наибольшее распространение получили два первых способа.

Охлаждение поверхности тела достигается:
  • погружением больного в холодную воду,
  • обкладыванием больного пузырями со льдом,
  • обдуванием кожных покровов охлажденным воздухом в специальных аппаратах (гипотерм),
  • обвертыванием больного специальными матрацами, в толще которых циркулирует охлажденная жидкость.
Наиболее простым, надежным и целесообразным способом охлаждения наружной поверхности тела больного является погружение в холодную воду. При этом следует придавать большое значение температуре воды и величине охлаждаемой поверхности. Наиболее целесообразно использовать температуру 8 - 10oC и погружать лишь 50% поверхности тела больного. Таким способом не намного увеличивает время, так как вода температуры 8 - 10 oC является менее мощным раздражителем и вызывает меньшую ответную реакцию, чем вода температуры 2 - 5oC. С той же целью следует погружать в воду не всю наружную поверхность тела больного, а только 50% ее. Лишь при этих условиях можно говорить о допустимости создания гипотермии без глубокой блокады терморегуляции, рассчитывая только на глубокую кураризацию антидеполяризующими релаксантами и поверхностный наркоз.

Охлаждение крови вне организма для достижения гипотермии чаще всего производят в специальном теплообменнике, вмонтированном в систему аппарата искусственного кровообращения. Естественно, что этот способ может быть использован лишь в тех случаях, когда применяется экстракорпоральное кровообращение.

Степени гипотермии

Степень снижения температуры зависит от цели, которую преследуют хирург и анестезиолог. По уровню снижения температуры гипотермию следует разделить на следующие четыре степени:
  1. Начальная гипотермия;
  2. Средняя гипотермия;
  3. Промежуточная степень гипотермии;
  4. Глубокая гипотермия.
Начальная гипотермия - охлаждение тела до 34 - 32oC. Применяется при операциях без выключения сердца из кровообращения. Возникновение различных осложнений со стороны сердечной деятельности при этом уровне гипотермии встречается чрезвычайно редко. Чаще всего охлаждение тела до 34 - 32oC используют при наложении различных межартериальных анастомозов у <синих> больных с врожденными пороками сердца. Кроме того, она может быть полезна при лечении гипоксии и отека мозга, при стремлении остановить паренхиматозное кровотечение и кровотечение из внутренних органов. Во всех этих случаях гипотермию применяют без операции.

Средняя гипотермия - охлаждение тела до 31 - 28oC. Необходима при выключении сердца сроком до 10 минут. Угроза возникновения различных аритмий сердца вплоть до фибрилляции желудочков несколько больше, чем при начальной гипотермии.

Начальную и среднюю гипотермии можно объединить одним общим понятием <умеренная гипотермия>. Промежуточная степень гипотермии (27 - 20oC) в кардиохирургии почти не применяется. Дело в том, что снижение температуры в пределах от 27 до 20oC оказалось наиболее опасным при использовании гипотермии с помощью охлаждения поверхности тела. При этом часто возникают различные осложнения со стороны сердца, вплоть до фибрилляции желудочков. В то же время снижение температуры в этих пределах в смысле уменьшения потребления кислорода тканями имеет очень небольшое преимущество перед средней гипотермией. Если при 30oC потребление кислорода снижается на 50%, то при 25oC это снижение достигает лишь 35% исходной величины.

При использовании охлаждения крови вне организма с помощью аппаратов искусственного кровообращения, когда связанные с охлаждением осложнения со стороны сердца не имеют большого значения, целесообразнее довести гипотермию до 10 - 15oC, что обеспечивает значительно большее снижение потребления кислорода (6% при 10oC) и позволяет выключить сердце на сроки от 20 до 120 минут.

Глубокая гипотермия - охлаждение тела до 19 - 8oC. В клинической практике глубокую гипотермию чаще всего вызывают с помощью экстракорпорального охлаждения крови в специальных теплообменниках при использовании искусственного кровообращения. Применяют при необходимости выключения сердца на 60 минут и более.

Показания к использованию разных степеней гипотермии

Уже было отмечено, что наиболее безопасным и в тоже время эффективным в отношении уменьшения потребления кислорода, является охлаждение тела до 30oC. При выполнении операций, не требующих выключения сердца, вряд ли целесообразно стремиться к снижению температуры тела ниже 30oC. В тех случаях, когда от гипотермии требуется получить некоторый эффект, выражающийся в замедлении пульса до 70 - 90 ударов в минуту, снижении артериального давления, уменьшении цианоза и т.д., вполне достаточно создание начальной гипотермии до 34 - 32oC. Безопасность снижения температуры именно до этих степеней позволяет рекомендовать начальную гипотермию при проведении операций без выключения сердца из кровообращения.

Операции на <сухом> сердце требуют несколько большего снижения температуры. Но и здесь необходимо учитывать различные конкретные условия, которые и должны определять тактику анестезиолога. Так, например, при выполнении операции у больных с изолированным клапанным стенозом легочной артерии температура тела может быть снижена в меньшей степени, чем при хирургическом лечении больных дефектом межпредсердной перегородки, потому что в первом случае потребуется всего 1 - 3 минуты, чтобы устранить порок, а во втором - 5 - 10 минут.

При создании гипотермии иногда трудно предугадать, до какой степени будет доведено охлаждение на операционном столе. Дело в том, что после извлечения больного из холодной воды в течение некоторого времени температура тела продолжает снижается еще на несколько градусов. Это непредвиденное снижение температуры тела часто нарушает весь план анестезиолога и не позволяет сохранить нужный для данной операции уровень гипотермии. В некоторых случаях такое снижение температуры может достичь 5 - 6oC и вызывать совершенно ненужное, а иногда и опасное углубление гипотермии.

Применяя способ охлаждения, при котором используют относительно теплую воду 8 - 10oC и погружают около 40 - 50% поверхности тела, удается максимально уменьшить непредвиденное снижение температуры на операционном столе.

MedicKen 05.04.2002
Выпуск 28