Показания к гипотермии


Основным показанием к гипотермии является необходимость снижения интенсивности обмена веществ во всем организме или в отдельных органах при возникновении угрозы кислородного голодания или для его предупреждения.

Гипотермия абсолютно показана при операциях, сопровождающихся выключением сердца из кровоснабжения на тот или иной срок. Относительным показанием является опасность возникновения тяжелой гипоксии во время операции.

Чаще всего гипотермию применяют при хирургическом лечении больных с пороками сердца.

При операциях, которые не сопровождаются выключением сердца из кровообращения, гипотермия показана лишь при наложении межартериального анастомоза у больных с резко выраженной гипоксией. Если гипоксия выражена слабо, больные могут быть с успехом оперированы и без гипотермии при условии квалифицированного проведения эндотрахеального наркоза. Однако операции у таких больных в условиях гипотермии все же дают лучшие результаты, что подтверждается изучением кислотно-щелочного равновесия.

Гипотермия также может быть рекомендована при операции по устранению коарктации аорты. Она сопровождается длительным прижатием грудной аорты и ишемией спинного мозга. В данном случае гипотермия позволяет в значительной степени повысить устойчивость спинного мозга к возникновении гипоксии.

Среди операций, которые выполняют на открытом сердце, гипотермия показана для устранения клапанного стеноза легочной артерии и ушивания вторичного дефекта межпредсердной перегородки. Следует отметить, что ушивание вторичного дефекта межпредсердной перегородки при гипотермии дает лучшие результаты при использовании коронарной перфузии.

Гипотермия показана также при триаде Фалло. В этом случае предполагается двукратное выключение сердца: сначала для устранения легочного стеноза, а затем для ушивания вторичного дефекта.

Операции, при которых гипотермия не показана

В тоже время гипотермия не показана при операции Брока и наложении кавопульмонального анастомоза.
В первом случае потому, что она сопровождается травмой миокарда, что может вызвать фибрилляцию желудочков, в то время как при нормотермии это почти полностью исключается.
Во втором случае - при наложении кавопульмонального анастомоза. Эта операция сопряжена с длительной гипертензией в сосудах мозга, вызываемой пережатием верхней полой вены на время наложения анастомоза. Повышение давления в сосудах мозга может привести в условиях гипотермии к диапедезному кровоизлиянию.

Нет никаких оснований применять гипотермию при тяжелых формах незаращения артериального протока: использование управляемой гипотензии в сочетании с безупречным эндотрахеальным наркозом имеет явные преимущества перед гипотермией.

Частота послеоперационных осложнений и неблагоприятных результатов заставляет думать, что гипотермия при операциях на <сухом> сердце при стенозе клапанов аорты не показана. Для правильной коррекции этого порока 3 - 5 минут не достаточно.

Предупреждение отрицательного влияния гипотермии

Известно, что особенностью гомойотермного организма является стремление поддерживать определенную температуру тела. Всякое изменение температуры, будь оно вызвано патологическим процессами в организме или же другими причинами, например, внешним охлаждением, сопровождается включением процессов терморегуляции для поддержания жизненных констант, в данном случае, определенной температуры. Из этого следует, что при любой попытке искусственно снизить температуру тела, т. е. создать гипотермию, необходимо учитывать процессы терморегуляции, непрерывно протекающие в живом теплокровном организме. Таким образом, при создании гипотермии анестезиолог прежде всего должен думать о том, как предотвратить ответную реакцию организма на охлаждение.

Наиболее целесообразным методом предупреждения ответных неблагоприятных реакций организма на охлаждение является сочетание глубокой кураризации, вызванной антидеполяризующими миорелаксантами, и поверхностного наркоза, не выходящего за пределы III1 стадии.

Осложнения гипотермии

Общее охлаждение может вызвать ряд осложнений. Особую опасность представляют нарушения сердечной деятельности в виде расстройства ритма. Развивается стойкая экстрасистолия, трепетание предсердий, поперечная диссоциация проводящей системы сердца, переход на атриовентрикулярный ритм и фибрилляция желудочков. Обычно эти осложнения возникают при температуре тела больного ниже 25oC. Экстрасистолия служит предвестником фибрилляции желудочков и позволяет своевременно принять профилактические меры, заключающиеся в гипервентиляции легких с повышенной доставкой кислорода и внутривенном введении 0,5 - 1,0 мл 5% раствора хлорида калия, 1 мл раствора простигмина 1:4000. При фибрилляции применяют одиночный разряд электрического тока (дефибриллятором) и массаж сердца.

При общем охлаждении может развиться гипотензия, что повышает чувствительность к кровопотере и увеличивает опасность послеоперационного кровотечения. Особая чувствительность к кровопотере у больных, находящихся в состоянии гипотермии, обусловлена включением компенсаторных механизмов. При гипотермии наблюдается значительное повышение венозного давления, которое нарастает параллельно замедлению сердечной деятельности.

После согревания больного может развиться гипертермия с нарушением пульса, дыхания, артериального давления и т.д. Для снижения температуры у этих больных применяют повторное охлаждение, вводят нейроплегические препараты: большие дозы 40% раствора глюкозы (до 200 мл) с инсулином, 5% раствор амидопирина.

MedicKen 04.04.2002
ред.: Шигина Ю.В
Выпуск 27